 L'ETIOLOGIE
Le syndrome du canal carpien est lié à la
compression du nerf médian au poignet responsable
de la sensibilité du pouce et des 2 ou 3 doigts
voisins, et qui commande les muscles de la base du pouce.
le «canal carpien». est en fait un tunnel
formé en arrière par les petits osselets
du carpe, qui ont la forme d’une gouttière
; cette gouttière est fermée en avant par
un ligament très épais, le «ligament
annulaire antérieur du carpe».
Le syndrome du canal carpien est lié soit à une
rétraction du ligament antérieur (contenant),
soit le plus souvent à une augmentation de volume
des tendons fléchisseurs (synovite du contenu).
Cela ayant pour conséquence une compression et une perte progressive
de la conduction du nerf médian. A un stade ultime, la compression chronique
du nerf peut finir par le laminer et le détruire complètement,
de façon irréversible.
- Annulaire antérieure - Ligaments, tunnel osto-fibreux
- Nerf médian, Gaine synoviale
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LES
SIGNES CLINIQUES
Le syndrome du canal carpien est très fréquent touche le plus souvent
la femme, à partir de la quarantaine, mais n’est pas exceptionnel
chez l’homme.
Les symptomes sont le plus souvent des engourdissements et des picotements survenant
LA NUIT ou le matin, puis de véritables douleurs à la main, avec
souvent des irradiations vers l’avant-bras, le coude ou même l’épaule.
Ces signes peuvent toucher un seul doigt ou plusieurs doigts, mais ils épargnent
habituellement le petit doigt.
Ces signes amènent généralement à consulter après
quelques semaines ou quelques mois d’évolution.
En l’absence de diagnostic précoce, une ANESTHÉSIE progressive
apparaît lors des prises fines de la vie courante (boutonner les vêtements,
coudre, ramasser les petits objets, etc.) et une PARALYSIE des muscles de la
base du pouce qui «fondent».
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LE
DIAGNOSTIC
L’examen du médecin recherche – le plus souvent sans les trouver
- des signes d’insensibilité des pulpes du pouce et des doigts,
ainsi que des signes de paralysie et de fonte musculaire à la base du
pouce. Il peut aussi rechercher à reproduire les signes sensitifs par
des manœuvres spéciales.
Un électromyogramme (EMG) est le plus souvent prescrit pour confirmer
le diagnostic en retrouvant un ralentissement de la vitesse de conduction du
nerf médian au canal carpien. Il permet aussi de chiffre l’importance
de ce ralentissement. Il permet enfin de rechercher une atteinte associée
d’un autre nerf sensitif de la main (le nerf cubital), et de rechercher
une éventuelle atteinte du nerf médian à un autre niveau.
Une atteinte «à double étage» est en effet possible,
en particulier en cas d’arthrose cervicale.
Des radiographies du poignet, du cou peuvent être demandées.
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LE
TRAITEMENT
Trois possibilités :
 Ne
rien faire, et observer l’évolution
sous couvert d’un traitement anti inflammayoire.
C’est le plus souvent ce qu’il faut faire lorsque
les signes ont débuté depuis quelques semaines,
sans paralysie du pouce ni baisse de la sensibilité des
doigts, et que la gêne reste supportable.
Les signes peuvent en effet s’atténuer ou disparaître après
un traitement de quelques jours pendant plusieurs mois ou années, et il
n’est donc pas utile d’opérer systématiquement.
Faire
des infiltrations de corticostéroïdes au poignet, autour du
nerf médian. C’est ce qu’on peut proposer si les douleurs
sont importantes et que les signes ont débuté depuis moins d’un
an. Ces infiltrations sont habituellement faites par les médecins rhumatologues.
Les infiltrations entrainant une réduction de l’inflammation des
tendons et de leur volume soulagent dans 80% des cas les douleurs pendant quelques
semaines. La réponse à l'infiltration confirme encore le diagnostic
dans certains cas de doute, et permet de prévoir avec une grande probabilité l'efficacité du
traitement chirurgical
3 infiltrations semblent un maximum à ne pas dépasser pour éviter
d’atrophier et de fragiliser les tendons autour du nerf.
Opérer.
L’intervention chirurgicale est indiquée lorsque les signes évoluent
depuis plus d’un an, que les signes sensitifs deviennent permanents ou
s’aggravent, ou qu’il existe des signes moteurs ou sensitifs objectifs,
ou que les signes de compression sont évolués sur l’électromyogramme,
ou que les signes sensitifs réapparaissent après une ou deux infiltrations.
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L’INTERVENTION
L’intervention a pour but de décomprimer le nerf médian en
sectionnant le ligament épais qui le recouvre. Il existe 2 façons
de pratiquer cette décompression : la méthode classique, par une
incision cutanée de 3 cm environ sur le talon de la paume, et la méthode
endoscopique, par une ou deux incisions de 1 cm environ au poignet et à la
paume. Si cette dernière méthode est en apparence plus séduisante,
elle n’a pour l’instant pas fait la preuve de sa supériorité réelle
sur la méthode classique, et il est démontré au contraire
qu’elle présente plus de risques de blessure nerveuse. Le choix
est fonction du chirurgien et des signes objectifs (synovite).
Sur le plan anesthèsique cette intervention est faite (98% des cas) sous
anesthésie loco régionale (bloc plexique), avec un garrot pneumatique
gonflé au bras pour éviter les saignements. Il s'agit simplement
de libérer le nerf médian de sa compression en sectionnant complètement
le ligament annulaire antérieur du carpe puis de nettoyer si nécessaire
les tendons fléchisseurs des doigts épaissis (synovectomie).
- Incision cutanée, pli d'opposition du pouce
- Nerf médian
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LES
SUITES DE L’INTERVENTION
L’hospitalisation ne
dure généralement que quelques heures, le
patient étant hospitalisé le matin et sortant
le soir même («hôpital de jour»).
Mais certaines circonstances peuvent conduire à proposer
une hospitalisation conventionnelle, de une à deux
nuits.
Dans lquelques jours qui suivent l’intervention, les signes sensitifs des
doigts qui avaient motivé l’intervention ont généralement
disparu, de façon définitive. Il existe cependant une autre douleur,
qui est liée à l’intervention et qui siège au talon
de la main. Habituellement maximum le premier jour, elle est calmée par
les antalgiques et une activité réduite de la main opérée.
La
première semaine après l’intervention .
Il est recommandé de placer la main au-dessus du
niveau du cœur (soit sur un oreiller lorsqu’on
est allongé, soit sur l’épaule opposée
lorsqu’on est assis ou debout). D’autre part,
et afin d’éviter un engourdissement, il est
recommandé une ou deux fois par heure de lever la
main très haut au-dessus de la tête, et de
faire bouger les doigts en les ouvrant et en les fermant.
Malgré leur simplicité, ces petits moyens
sont très efficaces pour éviter un œdème
et des douleurs pulsatiles.
Pendant
les 2 premiers mois qui suivent l’intervention,
il faut absolument éviter les manœuvres de
force avec la main opérée, telles que dévisser
un couvercle , porter un objet lourd, etc. Cette recommandation
a pour but de permettre une cicatrisation correcte au ligament
qui a été sectionné, et d’éviter
des douleurs. Cependant, tous les mouvements des doigts
qui ne nécessitent pas de force peuvent - et doivent
- être faits : tenir une fourchette, écrire,
tenir un objet léger, ouvrir et fermer les doigts,
etc. En résumé, il est recommandé au
patient de se servir le plus normalement possible de sa
main, en la faisant bouger tout en évitant les gestes
de force. Cette auto-rééducation est très
habituellement suffisante.
Le
pansement laisse toujours les doigts libres, pour
permettre leurs mouvements. Il est initialement assez volumineux
et rembourré (voir photo) pour entraver relativement
les mouvements du poignet et éviter ainsi une source
de douleur. Il peut être conservé pendant
quelques jours puis progressivement allégé et
régulièrement changé.
Dans tous les cas, le pansement se salit extérieurement très vite,
ce qui est normal et inévitable, preuve que l’on se sert de sa main.
En principe, le pansement ne doit pas être mouillé, car cela favoriserait
la macération de la peau . En cas de souillure , on peut néamoins
laver la zone opérée avec un savon liquide puis ensuite la sécher
la main avant de refaire un pansement protecteur de la suture. Le plus simple
est d’utiliser un pansement adhésif. Lorsqu’un bandage est
utilisé, il est très important de ne pas serrer la bande.
- Fermeture, aspect final post-opératoire
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LES
COMPLICATIONS
Surtout
l'imprévisible et désespérante «algodystrophie»,
toujours possible dans un pourcentage non négligeable
de cas, estimé entre 1 et 5% (voir algodystrophie).
La
section incomplète du ligament, avec récidive
ou persistance des signes sensitifs et des signes électriques.
L’électromyogramme permet de la distinguer d’une
compression nerveuse à double étage.
La
blessure d’une branche sensitive ou motrice du
nerf médian ou du tronc nerveux lui-même.
Comme la précédente, cette complication
est plus fréquente avec la méthode endoscopique
qu’avec la méthode chirurgicale classique.
Adhérences
des fléchisseurs des doigts après immobilisation
prolongée d'une synovectomie éventuelle
associée à la libération nerveuse.
Complications
chirurgicales non spécifiques, à vrai
dire très exceptionnelles dans cette intervention
(hématome, infection, lâchage de sutures,
paralysie sous garrot pneumatique).
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CCMPO
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