 L'ETIOLOGIE
La maladie de Dupuytren est une maladie d'origine inconnue
qui touche des tissus (les aponévroses) dont le
rôle est de protéger les muscles, les nerfs
et les vaisseaux de la main. Ces tissus s’épaississent
, se développent d'abord en amas fibreux (les nodules)
ce qui entraîne des boules dans la paume ou les doigts.
Au fur et à mesure que la maladie évolue,
ces tissus se rétractent entraînant la formation
de "cordes" dans la main (les brides) qui limitent
les possibilités d'extension des doigts, alors que
la fermeture de la main reste possible car les tendons
sont sains. Au maximum, les doigts sont refermés
dans la paume.
Cette maladie touche préférentiellement les quatrièmes et
cinquièmes doigts, mais peut atteindre toute la main et les doigts. Elle
est habituellement indolore. Cette maladie a très certainement une cause
génétique car il est usuel de voir des familles de Dupuytren où un
membre de chaque génération est atteint plus ou moins sévèrement. La maladie prédomine nettement chez les hommes et débute le plus
souvent autour de la cinquantaine. Dans les formes sévères, d’autres
tissus aponévrotiques de l’organisme peuvent aussi s’épaissir
(pied , verge) Plusieurs maladies sont préférentiellement associées à la
maladie de Dupuytren, ce sont : L'épilepsie, le diabète, l'hypertriglycéridémie,
la consommation d'alcool et le tabac.
Le travail manuel n'est en aucun cas responsable de la maladie de Dupuytren. En revanche, la maladie peut se développer dans les suites d'un accident
ou d’une intervention chirurgicale dans certaines conditions (l’atteinte
est alors souvent unilatérale).
- Aponevrose palmaire superficielle
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LES
SIGNES CLINIQUES
Lorsque vous ne pouvez plus poser votre main et vos doigts étendus à plat
sur une table et que vous sentez des nodules ou des cordes dans la paume de la
main, il est fort probable qu’il s’agisse d’une maladie de
Dupuytren. Votre chirurgien recherchera tous les éléments dont
nous avons parlé dans la définition. Des nodosités (coussinets
phalangiens) peuvent se retrouver sur la face dorsale des doigts en regard de
l’articulation entre première et deuxième phalange. Les formes
du Vème doigt sont souvent les plus agressives et les plus difficiles à traiter.
La première commissure entre le pouce et l’index peut se fermer
et compromettre les pinces pollici-digitales. La maladie de dupuytren est d’autant
plus grave qu’elle commence jeune ; En effet, cette maladie étant
d’origine génétique existera toute la vie et que les traitements
proposés n’offrent qu’un gain de temps et de fonction mais
la maladie recommencera tôt ou tard. Ainsi il faut commencer à traiter
le plus tard possible pour diminuer le nombre de récidive et d’actes
thérapeutiques , qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux.
- Bride digito palmaire
-
Nodule palmaire
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LE
TRAITEMENT
Il n’y a, à l’heure actuelle, aucun traitement préventif
de cette maladie de Dupuytren. Deux grands principes de traitement coexistent
: La section simple des brides par une aiguille à travers la peau et
la résection totale chirurgicale des brides (aponévrectomie)
avec ou sans plastie de la peau.
- Incision en "Z" de Brunner
 La
section simple des brides avec le biseau d'une aiguille. C'est la première
technique connue, proposée par Dupuytren lui-même. Elle a l'avantage
de la simplicité et l'on peut utiliser rapidement la main. Elle oblige
souvent à porter un appareil pour étendre le doigt (orthèse)
pendant plusieurs semaines. Le risque de cette intervention est que le chirurgien
ne voit pas les vaisseaux, les nerfs ou les tendons qui peuvent donc être
blessés. Elle est surtout indiquée lorsque la bride est superficielle,
sous la peau et ne peut donc pas être proposée à tous les
patients. Elle entraîne plus souvent que les autres techniques une récidive
de la maladie car celle-ci n'est pas enlevée.
L'ablation
des brides et des nodules ; c'est un geste chirurgical qui
nécessite une équipe chirurgicale rodée
, qui est minutieuse et parfois longue selon l'étendue
de la maladie. Habituellement, seul le bras du patient est
endormi et l'hospitalisation est de 48 heures (1 nuit).
- Bride Dupyutren
Les incisions mettent environ 3 semaines pour cicatricer
et seront raides et scléreuses pendant 3 à 6 mois. Dans certains cas, le chirurgien
peut laisser ouvert une partie de la cicatrice pour éviter des complications
comme les hématomes ou la souffrance de la peau. La cicatrisation sera
alors différente mais souvent un peu moins douloureuse. Une rééducation
et le port d'une attelle pour étendre les doigts sont très souvent
nécessaires pendant 1 à 2 mois. La dissection des brides au contact
des vaisseaux et des nerfs est difficile ; les nerfs sont parfois irrités
ce qui entraîne des sensations de fourmillements dans les doigts qui
peuvent quelquefois persister plusieurs mois. Enfin les doigts peuvent rester
enraidis , surtout le 5ème doigt. Enfin, il faut signaler que des greffes
de peau sont parfois utilisées pour remplacer la peau envahie par la
maladie ; Ces greffes s’adressent plutôt aux formes récidivées
de Dupuytren et diminueraient le risque de récidive ultérieure.
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LES
COMPLICATIONS
Elles ne sont pas rares du fait de la technicité des interventions
Les hématomes sont assez fréquents mais sans gravité.
L’infection cutanée est rare.
Les déficits sensitifs sont la règle en post opératoire
immédiats puisque les nerfs digitaux sont disséques lors de l’intervention
mais , ces sigens régressent en général en 3 à 4
semaines sauf en cas de blessures chirurgicales de ces nerfs.
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EN
RÉSUMÉ
Les indications entre traitement à l’aiguille ou chirurgie sont
actuellement en cours d’évaluation. Tout est affaire de cas particulier.
Le but est de permettre au patient de retrouver une meilleure extension digitale
et de gagner du temps sur sa maladie. Personne ne peut cependant savoir quand
les rétractions réapparaîtront ; C’est la raison pour
laquelle nous insistons sur la surveillance prolongée de cette maladie.
Il ne faut pas opérer à un stade trop précoce. Un bon repère à retenir
: lorsque vous ne pouvez plus poser la main à plat ou lorsque votre 4° ou
5° doigt bute dans les gestes de la vie courante.
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