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L'hôpital de Nanterre n'est alors qu'un établissement sans renommée particulière, et son service de chirurgie bien banal dans la banlieue de Paris.
Ce grand patron crée une école qui devient mondialement connue. La renommée de Nanterre fait le tour du monde. De cours en conférences, de "journées de Nanterre" en voyages d'enseignements, il établit les bases d'une chirurgie moderne et spécifique pour la main.
Sa retraite n'est pas la fin de l'histoire : son fils François ISELIN reprend le flambeau et reste en chirurgie de la main une référence incontournable. C'est sous son égide que naît le Centre de Chirurgie de la Main Paris-Ouest.
D'abord dans les lieux même qui l'ont vu naître : l'Hôpital de Nanterre. Puis se crée une structure nouvelle, jalouse de son indépendance, riche de ses praticiens qui sont tous des "enfants de Nanterre".
Sous la direction de François ISELIN les docteurs Jean-Louis AUDREN, Odile GOUET, Eric HAUTEFORT, Gérard PRADET, William PEZÉ, Waldemar WEISS continuent de donner vie à une aventure de plus d'un demi-siècle, car la main est un organe admirable et ses soins ne souffrent aucune médiocrité !
Chirugie
de la main : Le syndrome du canal carpien
EtiologieLe syndrome du canal carpien est lié soit à une rétraction
du ligament antérieur (contenant), soit le plus souvent à une
augmentation de volume des tendons fléchisseurs (synovite du contenu).
Cela ayant pour conséquence une compression et une perte progressive
de la conduction du nerf médian. A un stade ultime, la compression
chronique du nerf peut finir par le laminer et le détruire complètement,
de façon irréversible.
Signes
cliniquesLe syndrome du canal carpien est très fréquent
touche le plus souvent la femme, à partir de la quarantaine,
mais n’est pas exceptionnel chez l’homme.
Les symptomes sont le plus souvent des engourdissements et des
picotements survenant LA NUIT ou le matin, puis de véritables douleurs à la
main, avec souvent des irradiations vers l’avant-bras, le coude
ou même l’épaule.
Ces signes peuvent toucher un seul doigt ou plusieurs doigts,
mais ils épargnent habituellement le petit doigt.
Ces signes amènent généralement à consulter
après quelques semaines ou quelques mois d’évolution.
En l’absence de diagnostic précoce, une ANESTHÉSIE
progressive apparaît lors des prises fines de la vie courante (boutonner
les vêtements, coudre, ramasser les petits objets, etc.) et une
PARALYSIE des muscles de la base du pouce qui «fondent».
Diagnostic L’examen du médecin recherche – le
plus souvent sans les trouver - des signes d’insensibilité des
pulpes du pouce et des doigts, ainsi que des signes de paralysie et de
fonte musculaire à la base du pouce. Il peut aussi rechercher à reproduire
les signes sensitifs par des manœuvres spéciales.
Un électromyogramme (EMG) est le plus souvent prescrit pour confirmer
le diagnostic en retrouvant un ralentissement de la vitesse de conduction
du nerf médian au canal carpien. Il permet aussi de chiffre l’importance
de ce ralentissement. Il permet enfin de rechercher une atteinte associée
d’un autre nerf sensitif de la main (le nerf cubital), et de rechercher
une éventuelle atteinte du nerf médian à un autre
niveau. Une atteinte «à double étage» est en
effet possible, en particulier en cas d’arthrose cervicale.
Des radiographies du poignet, du cou peuvent être demandées.
TraitementTrois
possibilités :
Ne
rien faire, et observer l’évolution sous couvert d’un
traitement anti inflammayoire. C’est le plus souvent ce qu’il
faut faire lorsque les signes ont débuté depuis quelques
semaines, sans paralysie du pouce ni baisse de la sensibilité des
doigts, et que la gêne reste supportable.
Les signes peuvent en effet s’atténuer ou disparaître
après un traitement de quelques jours pendant plusieurs mois
ou années, et il n’est donc pas utile d’opérer
systématiquement.
Faire
des infiltrations de corticostéroïdes au poignet, autour
du nerf médian. C’est ce qu’on peut proposer si
les douleurs sont importantes et que les signes ont débuté depuis
moins d’un an. Ces infiltrations sont habituellement faites
par les médecins rhumatologues.
Les infiltrations entrainant une réduction de l’inflammation
des tendons et de leur volume soulagent dans 80% des cas les douleurs
pendant quelques semaines. La réponse à l'infiltration
confirme encore le diagnostic dans certains cas de doute, et permet
de prévoir avec une grande probabilité l'efficacité du
traitement chirurgical
3 infiltrations semblent un maximum à ne pas dépasser
pour éviter d’atrophier et de fragiliser les tendons
autour du nerf.
Opérer.
L’intervention chirurgicale est indiquée lorsque les
signes évoluent depuis plus d’un an, que les signes sensitifs
deviennent permanents ou s’aggravent, ou qu’il existe
des signes moteurs ou sensitifs objectifs, ou que les signes de compression
sont évolués sur l’électromyogramme, ou
que les signes sensitifs réapparaissent après une ou
deux infiltrations.
Intervention
L’intervention
a pour but de décomprimer le nerf médian en sectionnant
le ligament épais qui le recouvre. Il existe 2 façons
de pratiquer cette décompression : la méthode classique,
par une incision cutanée de 3 cm environ sur le talon de la
paume, et la méthode endoscopique, par une ou deux incisions
de 1 cm environ au poignet et à la paume. Si cette dernière
méthode est en apparence plus séduisante, elle n’a
pour l’instant pas fait la preuve de sa supériorité réelle
sur la méthode classique, et il est démontré au
contraire qu’elle présente plus de risques de blessure
nerveuse. Le choix est fonction du chirurgien et des signes objectifs
(synovite).
Sur le plan anesthèsique cette intervention est faite (98%
des cas) sous anesthésie loco régionale (bloc plexique),
avec un garrot pneumatique gonflé au bras pour éviter
les saignements. Il s'agit simplement de libérer le nerf médian
de sa compression en sectionnant complètement le ligament annulaire
antérieur du carpe puis de nettoyer si nécessaire les
tendons fléchisseurs des doigts épaissis (synovectomie).
L’hospitalisation
ne dure généralement que quelques heures, le patient étant
hospitalisé le matin et sortant le soir même («hôpital
de jour»). Mais certaines circonstances peuvent conduire à proposer
une hospitalisation conventionnelle, de une à deux nuits.
Dans lquelques jours qui suivent l’intervention, les signes sensitifs
des doigts qui avaient motivé l’intervention ont généralement
disparu, de façon définitive. Il existe cependant une autre
douleur, qui est liée à l’intervention et qui siège
au talon de la main. Habituellement maximum le premier jour, elle est calmée
par les antalgiques et une activité réduite de la main opérée.
La
première semaine après l’intervention . Il est recommandé de
placer la main au-dessus du niveau du cœur (soit sur un oreiller lorsqu’on
est allongé, soit sur l’épaule opposée lorsqu’on
est assis ou debout). D’autre part, et afin d’éviter
un engourdissement, il est recommandé une ou deux fois par heure
de lever la main très haut au-dessus de la tête, et de faire
bouger les doigts en les ouvrant et en les fermant. Malgré leur simplicité,
ces petits moyens sont très efficaces pour éviter un œdème
et des douleurs pulsatiles.
Pendant
les 2 premiers mois qui suivent l’intervention, il faut absolument éviter
les manœuvres de force avec la main opérée, telles que
dévisser un couvercle , porter un objet lourd, etc. Cette recommandation
a pour but de permettre une cicatrisation correcte au ligament qui a été sectionné,
et d’éviter des douleurs. Cependant, tous les mouvements des
doigts qui ne nécessitent pas de force peuvent - et doivent - être
faits : tenir une fourchette, écrire, tenir un objet léger,
ouvrir et fermer les doigts, etc. En résumé, il est recommandé au
patient de se servir le plus normalement possible de sa main, en la faisant
bouger tout en évitant les gestes de force. Cette auto-rééducation
est très habituellement suffisante.
Le
pansement laisse toujours les doigts libres, pour permettre leurs mouvements.
Il est initialement assez volumineux et rembourré (voir photo) pour
entraver relativement les mouvements du poignet et éviter ainsi une
source de douleur. Il peut être conservé pendant quelques jours
puis progressivement allégé et régulièrement
changé.
Dans tous les cas, le pansement se salit extérieurement très
vite, ce qui est normal et inévitable, preuve que l’on se sert
de sa main. En principe, le pansement ne doit pas être mouillé,
car cela favoriserait la macération de la peau . En cas de souillure
, on peut néamoins laver la zone opérée avec un savon
liquide puis ensuite la sécher la main avant de refaire un pansement
protecteur de la suture. Le plus simple est d’utiliser un pansement
adhésif. Lorsqu’un bandage est utilisé, il est très
important de ne pas serrer la bande.
Surtout
l'imprévisible et désespérante «algodystrophie»,
toujours possible dans un pourcentage non négligeable de cas,
estimé entre 1 et 5% (voir algodystrophie).
La
section incomplète du ligament, avec récidive ou persistance
des signes sensitifs et des signes électriques. L’électromyogramme
permet de la distinguer d’une compression nerveuse à double étage.
La
blessure d’une branche sensitive ou motrice du nerf médian
ou du tronc nerveux lui-même. Comme la précédente, cette
complication est plus fréquente avec la méthode endoscopique
qu’avec la méthode chirurgicale classique.
Adhérences
des fléchisseurs des doigts après immobilisation prolongée
d'une synovectomie éventuelle associée à la libération
nerveuse.
Complications
chirurgicales non spécifiques, à vrai dire très exceptionnelles
dans cette intervention (hématome, infection, lâchage de sutures,
paralysie sous garrot pneumatique).
Chirugie
de la main : Le doigt à ressaut Etiologie Diagnostic Traitement
Le
traitement peut être dans un premier temps médical.
Il consiste en la réalisation d’une infiltration de
la gaine tendineuse à base de corticoïdes. Les infiltrations
peuvent être répétées mais non multipliées
car la cortisone peut à la longue fragiliser le tendon et
entraîner une rupture secondaire.
Traitement
chirurgical
Il peut être proposé en première ou seconde
intention. L'opération est le plus souvent réalisée
sous anesthésie locorégionale voire locale, en ambulatoire.
Elle consiste par une incision de quelque s cms à proximité du
pli de flexion palmaire pour ouvrir partiellement la gaine (poulie)
du tendon fléchisseur. Il s'agit d'un geste rapide, non
douloureux et il est habituellement radical et définitif.
Chirugie
de la main : La maladie de Dupuytren
Etiologie
Lorsque vous ne pouvez plus poser votre main et
vos doigts étendus à plat sur une table et que vous sentez
des nodules ou des cordes dans la paume de la main, il est fort probable
qu’il s’agisse d’une maladie de Dupuytren. Votre chirurgien
recherchera tous les éléments dont nous avons parlé dans
la définition. Des nodosités (coussinets phalangiens) peuvent
se retrouver sur la face dorsale des doigts en regard de l’articulation
entre première et deuxième phalange. Les formes du Vème
doigt sont souvent les plus agressives et les plus difficiles à traiter.
La première commissure entre le pouce et l’index peut se
fermer et compromettre les pinces pollici-digitales. La maladie de dupuytren
est d’autant plus grave qu’elle commence jeune ; En effet,
cette maladie étant d’origine génétique existera
toute la vie et que les traitements proposés n’offrent qu’un
gain de temps et de fonction mais la maladie recommencera tôt ou
tard. Ainsi il faut commencer à traiter le plus tard possible pour
diminuer le nombre de récidive et d’actes thérapeutiques
, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux.
Traitement
Il n’y a, à l’heure actuelle, aucun traitement préventif de cette maladie de Dupuytren. Deux grands principes de traitement coexistent : La section simple des brides par une aiguille à travers la peau et la résection totale chirurgicale des brides (aponévrectomie) avec ou sans plastie de la peau.
La
section simple des brides avec le biseau d'une aiguille. C'est la
première technique connue, proposée par Dupuytren lui-même.
Elle a l'avantage de la simplicité et l'on peut utiliser rapidement
la main. Elle oblige souvent à porter un appareil pour étendre
le doigt (orthèse) pendant plusieurs semaines. Le risque de
cette intervention est que le chirurgien ne voit pas les vaisseaux,
les nerfs ou les tendons qui peuvent donc être blessés.
Elle est surtout indiquée lorsque la bride est superficielle,
sous la peau et ne peut donc pas être proposée à tous
les patients. Elle entraîne plus souvent que les autres techniques
une récidive de la maladie car celle-ci n'est pas enlevée.
L'ablation
des brides et des nodules ; c'est un geste chirurgical qui nécessite
une équipe chirurgicale rodée , qui est minutieuse et
parfois longue selon l'étendue de la maladie. Habituellement,
seul le bras du patient est endormi et l'hospitalisation est de 48
heures (1 nuit).
Les incisions mettent environ 3 semaines pour cicatricer et seront raides et scléreuses pendant 3 à 6 mois. Dans certains cas, le chirurgien peut laisser ouvert une partie de la cicatrice pour éviter des complications comme les hématomes ou la souffrance de la peau. La cicatrisation sera alors différente mais souvent un peu moins douloureuse. Une rééducation et le port d'une attelle pour étendre les doigts sont très souvent nécessaires pendant 1 à 2 mois. La dissection des brides au contact des vaisseaux et des nerfs est difficile ; les nerfs sont parfois irrités ce qui entraîne des sensations de fourmillements dans les doigts qui peuvent quelquefois persister plusieurs mois. Enfin les doigts peuvent rester enraidis , surtout le 5ème doigt. Enfin, il faut signaler que des greffes de peau sont parfois utilisées pour remplacer la peau envahie par la maladie ; Ces greffes s’adressent plutôt aux formes récidivées de Dupuytren et diminueraient le risque de récidive ultérieure.
Elles ne sont pas rares du fait de la technicit é des interventions
Les hématomes sont assez fréquents mais sans gravité.
L’infection cutanée est rare.
Les déficits sensitifs sont la règle en post opératoire
immédiats puisque les nerfs digitaux sont disséques
lors de l’intervention mais , ces sigens régressent
en général en 3 à 4 semaines sauf en cas de
blessures chirurgicales de ces nerfs.
En
résumé
Les
indications entre traitement à l’aiguille ou chirurgie
sont actuellement en cours d’évaluation. Tout est affaire
de cas particulier. Le but est de permettre au patient de retrouver
une meilleure extension digitale et de gagner du temps sur sa maladie.
Personne ne peut cependant savoir quand les rétractions réapparaîtront
; C’est la raison pour laquelle nous insistons sur la surveillance
prolongée de cette maladie. Il ne faut pas opérer à un
stade trop précoce. Un bon repère à retenir :
lorsque vous ne pouvez plus poser la main à plat ou lorsque
votre 4° ou 5° doigt bute dans les gestes de la vie courante.
Chirugie
de la main : La maladie De Quervain
Etiologie
DiagnosticLa
patiente (c'est le plus souvent une femme) a mal quand elle écarte
le pouce et quand elle serre quelque chose.
C'est une douleur qui part de la base du pouce et qui remonte au
bord du poignet, parfois jusqu'à l'avant-bras. On la provoque aisément en appuyant
sur le tendon et le poignet, en bas du radius, à l'endroit du petit
tunnel. C'est d'ailleurs souvent gonflé sur ce trajet.
Aucun examen n'est nécessaire au diagnostic. Une radiographie est cependant
systématique pour éliminer une pathologie associée ou
différentielle (recherche de calcifications ou d’exostose).
Il
est avant tout médical
Il ne faut pas laisser la maladie s'installer : elle a tendance à devenir
fidèle… et handicapante.
Le traitement médical repose sur l'immobilisation dans
une "orthèse", un appareillage souple et
amovible qui immobilise le pouce. Les douleurs disparaissant lors de
la mise au repos des tendons.
On lui adjoint des anti-inflammatoires et parfois de la rééducation
(massages, ultrasons).En cas d’échec ,certains font une
infiltration dans la gaine du tendon sachant que les corticoides in
situ sont très efficaces mais peuvent provoquer une rupture
tendineuse.
Traitement
chirurgical
Si le traitement médical n'a pas donné de bon résultat
après 3 à 6 mois d’évolution.
C'est une intervention simple, sur le bord du poignet, avec une incision
de 3 à 5 cm. On la pratique en général sous anésthésie
loco régionale en n'endormant que le bras.
Elle consiste à agrandir le tunnel pour empêcher le frottement,
ce qui fait disparaître la douleur ; la gaine synoviale étant
généralement pathologique, on l’enlève pour éviter
la récidive.
La cicatrisation se fait en une quinzaine de jours, la disparition
des douleurs est en règle acquise dès la première
semaine post opératoire. La reprise complète des activités
est possible dès la 2ème à 3ème semaine.
Chirugie
de la main : La rhizarthrose
Etiologie
Cette affection se manifeste par des douleurs à la base du pouce de type mécanique (à l’effort) Elle évolue par crises. Elle s’accompagne d’une diminution de la force et elle devient progressivement invalidante. L’arthrose de la base du pouce conduit progressivement à la fermeture de la première commissure (main de singe) puis à la déformation classique en Z. Il faut signaler que cette affection est parfois très bien tolérée, sans parallélisme entre la douleur et les lésions de destruction articulaire. Le diagnostic est à la fois clinique et radiologique. Cliniquement, la mobilité est réduite avec sensation de craquement avec diminution de force. La radiographie confirme le diagnostic avec son pincement articulaire et ses ostéophytes.
Le traitement est initialement médical, basé sur
des anti-inflammatoires, antalgiques, avec la mise en place d’une attelle
de repos. Ce n’est qu’à l’échec de ce traitement
qu’on propose une intervention chirurgicale. Il existe plusieurs techniques
chirurgicales. Le choix est basé sur le stade d’évolution.
La section simple des tendons surnuméraires à la base du pouce,
pour soulager la douleur, est utile dans les stades de début, mais
elle n’agit pas sur l’évolution de la maladie.
Traitement
Toutes
les interventions sont réalisées sous anesthésies
loco-régionales avec une courte hospitalisation, car ce type d’intervention
sur l’articulation est souvent douloureuses.
En post opératoire, on préconise une immobilisation par
attelle ou résine thermoformable pendant 3 à 4 semaines
(le temps que les ligaments cicatrisent). La rééducation,
ensuite, est la règle pour récupérer force et mobilité du
pouce.
Intervention
Toutes
les interventions sont réalisées sous anesthésies
loco-régionales avec une courte hospitalisation, car ce type d’intervention
sur l’articulation est souvent douloureuses.
En post opératoire, on préconise une immobilisation par
attelle ou résine thermoformable pendant 3 à 4 semaines
(le temps que les ligaments cicatrisent). La rééducation,
ensuite, est la règle pour récupérer force et mobilité du
pouce.
Complications
Elles sont toujours possibles.
L’algodystrophie
est en premier lieu, elle demande des mois de traitement avec, parfois, des
séquelles à type de raideur articulaire.
L’hématome
post opératoiire voire une ‘infection, bien que rare, est toujours
possible, comme dans tout acte chirurgical
La
luxation, l’usure dans le cas de la chirurgie prothétique, sont
possibles et peuvent nécessiter une deuxième intervention.
Ce site est un site d'information . Il a été conçu pour vous familiariser avec les différentes techniques de chirurgie de la main et de vous présenter l'activité du Centre de Chirurgie de la Main. Il ne fait état que de procédés couramment réalisés par les chirurgiens spécialistes de la chirurgie de la main, reconnus et approuvés par la grande majorité du corps médical et par les sociétés savantes de chirurgie plastique et reconstructrice.
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